・短期滞在手術等基本料1
・短期滞在手術等基本料3
・入院時食事療養(I)
・感染対策向上加算3
　連携強化加算(連携施設:日本医科大学付属病院)
　サーベイランス強化加算

・体外衝撃波腎・尿管結石破砕術

・運動器リハビリテーション料II
・脳血管疾患等リハビリテーション料III
・廃用症候群リハビリテーション料III

・診療録管理体制加算3
・データ提出加算2
・入退院支援加算2
・後発医薬品使用体制加算1
・医療情報取得加算 1
・外来デ-タ提出加算
・外来・在宅ベースアップ評価料I
・入院ベースアップ評価料40
・別添1の「第 14 の 2」の 1 の 3 に規定する在宅療養支援病院
・在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料

・人工腎臓導入期加算1
・人工腎臓慢性維持透析を行った場合1
・透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
・下肢末梢動脈疾患指導管理加算

・CT撮影及びMRI撮影(16列以上マルチスライス型)
・検体検査管理加算II

１．目的

診療情報の提供は「信頼と真心で患者中心主義を貫く」という病院の理念に基づき患者さんの求めに応じて診療に関する情報を開示することを目的としています。

２．提供する診療情報の範囲

１）提供する診療情報は、診療を目的として病院が作成又は取得した次の記録とします。
① 診療録 ②看護記録 ③処方記録 ④検査記録 ⑤Ｘ線・ＣＴ記録
２）提供する診療情報は、最終診療日の５年前までのものとします。

３．診療情報提供の申し出を出来る方

個人情報保護の観点から、以下のとおりとします。
１）患者さん本人：原則として患者さん本人に対して行うものとします。
２）患者さん本人以外：
①成年被後見人の法定代理人 ②未成年者の法定代理人
③実質的に患者本人のケアを行っている親族又はそれに準ずる方
但し、上記②③の場合は、患者さんが満１５歳以上で、合理的判断が出来ない状態である場合を除き、患者さん
本人の同意を必要とするものとします。

４．診療情報提供の手続き

診療情報の提供の手続きは、次のとおりです。但し、日常の診療活動における診療情報の説明において、一部の診療記録を閲覧する場合などは、この手続きを省略します。
（１）申出者は、別に定める「カルテ等診療情報提供申出書」を院長に提出していただきます。
（２）院長は、申出書を受け付けた日の翌日から起算して１４日以内に提供の可否について決定し、申出者に対して「カルテ等診療情報提供取扱回答書」により通知いたします。但し、やむを得ない理由により、規定の期間内に決定することが出来ないときは、申込書を受け付けた日の翌日から起算して３０日を限度として、その期間を延長します。この場合、速やかに延長の理由を申出者に通知致します。
（３）診療情報の提供は、申出者の申し出により、以下の方法で行います。
① 閲覧 ②写しの交付
但し、診療情報の閲覧は、病院が指定する場所において、申出者のご希望により医師又は職員の立会いのもとに行うものとします。
（４）申出者が、病院の保有する診療情報の原本を病院外へ持ち出すことを禁止します。
（５）個人情報秘密保持の観点から申出者は自己の責任において、当該情報の管理を慎重に行っていただきます。

５．診療情報の提供を行わない場合

提供者の申し出がなされた診療情報が、次の各号のいずれかに該当する場合は、診療情報の提供を行いません。
（１）治療効果等への悪影響が懸念されるとき
（２）第三者から得られた情報で、当該第三者の了解を得られないとき
（３）関係者の利益を損なう恐れがあるとき
（４）未成年者の法定代理人による提供の申し出がなされた場合であって、提供することが当該未成年者の利益に反すると認められたとき

６．診療情報の提供に必要な費用の徴収

診療情報の提供に必要な費用を下記の通り徴収させていただきます。但し、診断・治療の経過を確認させていただく等患者さん本人がご利用になる以外の目的に使用された場合は別途加算させていただく場合がありますのでご了承下さい。

・相談内容については、秘密を厳守しております。
・相談により不利益を受けないよう、適切に配慮いたします。

※院外での行政等の相談窓口は下記のとおりとなっております。
東京都 患者の声相談窓口 電話03-5320-4435
平日9:00~12:00 13:00~17:00